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Definition
Mastozytose |
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Andrea
König
Mastzellen gehören zu unserem Abwehrsystem. Sie stammen aus
dem Knochenmark und wandern als unreife Vorläuferzellen ins
Gewebe, weil sie dort unter anderem für die Abwehr
zuständig sind. Im Gewebe kommen sie gerne rund um
Gefäße und Nerven vor. Im Blut selbst findet man sie
dagegen normalerweise nicht. Darum kann der Nachweis von Mastzellen nur
durch eine Biopsie (Haut-, Knochenmark-, Magen-Darm-, Leberbiopsie),
nicht aber durch eine Blutentnahme erfolgen. Mastzellen haben chemische
Stoffe in sich, die Mediatoren und Zytokine genannt werden. Im Rahmen
der Abwehr setzen sie diese Stoffe ins Gewebe frei.
Im Rahmen der Mastozytose wird zwischen der Diagnose der reinen
Hautmastozytose und derjenigen der systemischen Mastozytose
unterschieden. Dies bedeutet, dass ein Patient entweder die
Diagnose der Hautmastozytose erhält oder aber diejenige der
systemischen Mastozytose. Letztere Diagnose bekommt er, sobald eine
Biopsie eines inneren Organes (i.d.R. Knochenmark) entsprechend den
Diagnose-Kriterien positiv ist. Ein Patient mit systemischer
Mastozytose kann eine Hautbeteiligung haben oder auch nicht.
Erwachsene haben in der Regel eine systemische Mastozytose (ISM). In
den meisten Fällen ist diese mit einer Hautbeteiligung
verbunden. Finden sich bei einem Patienten keine Hautmanifestationen, so erschwert
dies die Diagnose der systemischen Erkrankung.
Im Körper eines Patienten mit systemischer Mastozytose befinden sich neben
„normalen“ Mastzellen, wie sie bei jedem Menschen
vorkommen, noch weitere so genannte „neoplastische“
Mastzellen. Dies bedeutet, dass ein Patient mit systemischer
Mastozytose unter einer abnormen Vermehrung von neoplastischen
Mastzellen leidet. Da die Mastzellen aus dem Knochenmark stammen,
gehört die systemische Mastozytose zu den
hämatologischen Erkrankungen. Sie wird den
chronisch myeloproliferativen Syndromen zugeordnet.
Die genaue Ursache der systemischen Mastozytose ist noch nicht wirklich bekannt. Bei
den meisten Patienten mit dieser Form der Mastozytose scheint unter anderem eine nicht
erbliche, genetische Mutation im KIT Gen als
Auslöser
für die Erkrankung in Frage zu kommen. Das heißt,
dass die gesamte Krankheit von einer einzigen, neoplastischen oder
abnormen Mastzelle bzw. Mastzellvorstufe (Klon) ausgeht. Die Mastzellvermehrung kann in einem oder in mehreren Organen
erfolgen.
Einschub:
KIT
Mutation
Auf der
Mastzelloberfläche
befindet sich der Wachstumsrezeptor
KIT. Dieser Wachstumsrezeptor ist dafür verantwortlich, dass
sich
die Zelle vermehrt und auch, dass sie ihre chemischen Stoffe
(Mediatoren und Zytokine) ausschüttet, sobald sich der
entsprechende Wachstumsfaktor (= Stammzellfaktor SCF) an diesen KIT
Rezeptor bindet. Ein Teil des KIT Rezeptors führt in die
Mastzelle hinein. Dieser Teil wird „Tyrosinkinase
Domäne“ genannt. Aus diesem Grund gehört
der KIT Rezeptor zur Familie der Tyrosinkinasen. Die Tyrosinkinase
selbst ist ein Eiweiß.
Sobald nun der Wachstumsfaktor (Stammzellfaktor SCF) an die
äußere Bindungsstelle des KIT Rezeptors bindet, wird
die Tyrosinkinase Domäne im Zellinneren aktiviert. Die Aufgabe
der Tyrosinkinase ist es, die Vermehrung, den Stoffwechsel und den
Zelltod der Mastzelle zu kontrollieren. Bei der gesunden Mastzelle
funktioniert dies gut.
Im Zellkern
der Mastzellen befinden
sich Chromosomen und Chromosomen
enthalten Gene. KIT ist das Protoonkogen, das
für KIT
kodiert. (Vergleichbar mit einem bestimmten Gen, das z.B. für
unsere Augenfarbe verantwortlich ist.) In KIT kann
es zu einer
Punktmutation kommen, im Falle der Mastozytose ist dies zumeist die
Mutation D816V. Kommt es zu dieser Mutation, so wird das Protoonkogen KIT
zum Onkogen, und es findet auch eine Veränderung im KIT
Rezeptor statt. Diese Veränderung äußert
sich in einer stets aktiven Tyrosinkinase. Die stetige
Aktivität führt zu einer unkontrollierten Vermehrung
und gleichzeitig zu einem verzögerten Tod der Mastzelle. Nun
spricht man von einer „neoplastischen Mastzelle“.
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Die systemische Mastozytose verläuft zumeist indolent. Es
ist möglich, dass eine Form in eine andere übergeht,
aber in der Regel ist die Prognose gut, und es kann von einer normalen
Lebenserwartung ausgegangen werden.
Kinder haben im Gegensatz zu den Erwachsenen fast immer eine reine Hautmastozytose. Bei der Hautmastozytose handelt es
sich um eine gutartige Erkrankung. Hier kommen die Mastzellen lediglich
in der Haut vor, nicht aber in den inneren Organen. Die Entstehung der Hautmastozytose ist
noch nicht völlig geklärt. Vereinzelt wurden auch bei
Kindern Mutationen gefunden. Zum Teil besteht die Erkrankung seit der
Geburt, meistens tritt sie in den ersten beiden Lebensjahren auf. In
weiteren Fällen beginnt sie zwischen dem zweiten und 15.
Lebensjahr. Die kindliche Mastozytose heilt in 50% der Fälle
rund um die Pubertät aus. Tut sie dies nicht, wird sie als
kutane oder systemische Mastozytose ins Erwachsenenalter
übernommen.
In der Regel ist eine Mastozytose nicht vererbbar. Eine
familiäre Häufung der Erkrankung findet sich nur in
weniger als 1:1000 Fällen aller Mastozytosepatienten.
WHO-Klassifikation
der Mastozytose
Hautmastozytose (CM)
- Maculopapulare cutane Mastozytose (MPCM)
(früher: Urtikaria
pigmentosa (UP))
- Diffuse
kutane Mastozytose (DCM)
- Mastozytom
Systemische Mastozytose (SM)
- Indolente
systemische Mastozytose (ISM)
- Isolierte
Knochenmarksmastozytose (BMM)
- Schwelende
systemische Mastozytose (SSM)
-
Systemische Mastozytose mit einer begleitenden Bluterkrankung
(SM-AHNMD)
- Aggressive
systemische Mastozytose (ASM)
-
Mastzellleukämie (MCL)
-
Mastzellsarkom
-
Extrakutanes
Mastozytom
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Hautmastozytose
(CM)
Die Diagnose erfolgt durch eine Biopsie der typischen
Hautveränderungen (Siehe: Diagnose) und durch Ausschluss der
Systemischen Mastozytose.
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Maculopapulare cutane Mastozytose (MPCM)
(früher: Urtikaria pigmentosa (UP))
Die Urtikaria pigmentosa ist die häufigste Form der kutanen
Mastozytose und auch diejenige Form, die am häufigsten bei
Kindern vorkommt. Die UP kann zum Teil bis ins Erwachsenenalter
fortbestehen, sie kann aber auch bei Jugendlichen und seltener bei
Erwachsenen neu auftreten. Die unterschiedlich großen,
rötlich-braunen Flecken oder kleinen Knötchen werden
am ganzen Körper, sowie in den Schleimhäuten
vorgefunden. Gesicht, Kopfhaut, Handinnenflächen und
Fußsohlen bleiben dabei zumeist ausgeschlossen. Die Flecken
sind flach oder etwas erhaben. Bei Stimulation leuchten sie rot. Bei
Säuglingen und Kleinkindern können sich auch Blasen
bilden. Diese Neigung verschwindet bis zum 2. Lebensjahr.
•
Diffuse kutane Mastozytose (DCM)
Die diffuse kutane Mastozytose kommt seltener vor als die UP. Auch hier
sind die meisten Patienten Kinder. Bei Erwachsenen wird diese Form der
Mastozytose nur sehr selten vorgefunden. Der Mastzellanteil in der Haut
ist sehr hoch, deshalb kann diese elefantenhautartig verdickt,
rötlich-braun pigmentiert sein oder wie Orangenhaut aussehen.
Blasen treten in der Kindheit häufig auf. Aufgrund der
großen Mastzelllast können systemische Symptome
(z.B.: Durchfälle, Magen-Darm-Blutungen) vorkommen.
•
Mastozytom
Das Mastozytom kommt fast nur bei Kindern vor und verschwindet beinahe
immer vor der Pubertät. Es handelt sich um eine gutartige
(benigne), geschwulstartige Wucherung von Mastzellen. Diese Wucherung
kommt in Form von einzelnen oder vielen großen, deutlich
abgrenzbaren Herden, die bis zu 5 cm groß sein
können, vor. Bevorzugt treten diese Wucherungen, die auch als
benigne Hauttumore bezeichnet werden, an den Extremitäten auf.
Sie erscheinen als knotiger oder plattenartiger Herd in orange-gelber
bis rötlich-brauner Farbe. Bei Stimulation wird der Hauttumor
rot. Auch hier können sich in der Kindheit Blasen bilden.
Systemische
Mastozytose
Eine Systemische Mastozytose (SM) ist eine Mastzellvermehrung in einem
oder mehreren Organen mit oder ohne
Hautbeteiligung.
Dazu müssen die Diagnose Kriterien der
Systemischen Mastozytose erfüllt sein:
Diese sind dann erfüllt, wenn das Hauptkriterium und eines der
Nebenkriterien erfüllt werden. Oder wenn stattdessen nur drei
der Nebenkriterien vorhanden sind. (Die Kriterien gelten sowohl
für Biopsien des Knochenmarks als auch für Biopsien
anderer extra kutaner Organe.)
Hauptkriterium
Das Vorhandensein vieler dichter Mastzellinfiltrate (> 15
Mastzellen).
Nebenkriterien
1. Mehr als 25% der Mastzellen haben eine atypische Form: spindel-
oder
ovalförmig.(Normalerweise sind Mastzellen rund.)
2. Auffinden der KIT Mutation im Codon 816.
3. CD2 und/oder CD25 werden auf der Mastzelloberfläche
dargestellt.
4. Tryptase > 20 ng/ml.
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•
Indolente systemische Mastozytose (ISM)
Diese Patienten erfüllen die Diagnose Kriterien der
systemischen Mastozytose (Siehe oben).
Die Knochenmarksinfiltration ist < 30%.
Der Mastzellanteil im Ausstrich des Knochenmarkaspirats ist <
20%.
(Bei den meisten Patienten ist der Anteil < 5%.)
Die meisten Patienten haben eine Hautbeteiligung.
Mastzellinfiltrate können zwar Leber, Milz und Lymphknoten
vergrößern, trotzdem ist die Prognose bei einer
normalen Lebensdauer gut.
•
Unterklasse: Isolierte Knochenmarksmastozytose (BMM)
Diese Patienten
erfüllen lediglich drei Nebenkriterien der systemischen
Mastozytose
(Siehe oben).
Tryptase < 30 ng/ml
Keine Hautbeteiligung
Keine weiteren
Organbeteiligungen
•
Unterklasse: Schwelende systemische Mastozytose (SSM)
Diese Patienten erfüllen die Diagnosekriterien der
systemischen Mastozytose
(Siehe oben).
Der Mastzellanteil im
Ausstrich des Knochenmarkaspirats ist <
20%.
Im zirkulierenden Blut
dürfen keine Mastzellen gefunden
werden.
Die Kriterien der
Aggressiven Systemischen Mastozytose oder einer
Mastozytose
mit begleitender
Bluterkrankung
dürfen nicht
erfüllt sein.
Weiter müssen
mindestens zwei der folgenden drei Kriterien
(B-Findings)
erfüllt
sein:
1.) Die
Knochenmarksinfiltration ist >
30% und die Tryptase
> 200 ng/ml.
2.) Im
Knochenmark sind einige abnormale Zellen vorhanden (die aber
nichts
mit einer
begleitenden Bluterkrankung zu tun
haben), das
Blutbild ist
normal oder leicht abnormal.
3.)
Vergrößerte Leber mit normaler Leberfunktion
und/oder vergrößerte Milz
und/oder
vergrößerte Lymphknoten (im CT oder Ultraschall
> 2 cm).
•
Systemische Mastozytose mit einer begleitenden
Bluterkrankung,
genauer: SM mit assoziierter klonaler
hämatologischer Nicht-Mastzell-Erkrankung (SM-AHNMD)
Diese Patienten erfüllen die Diagnosekriterien der
systemischen Mastozytose (Siehe oben).
Und sie erfüllen die WHO-Kriterien des myelodysplastischen
Syndroms, des myeloproliferativen Syndroms, einer akuten myeloischen
Leukämie oder des Non-Hodgkin- Lymphoms.
Diese Patienten haben zum Teil keine Hautbeteiligung.
Eine erfolgreiche Behandlung der hämatologischen Erkrankung
schließt bisher eine ebenso erfolgreiche Behandlung der
systemischen Mastozytose nicht mit ein.
•
Aggressive systemische Mastozytose (ASM)
Diese Patienten erfüllen die Diagnose Kriterien der
systemischen Mastozytose (Siehe oben).
Die Mastzellanzahl im Ausstrich des Knochenmarkaspirats ist <
20%.
Im zirkulierenden Blut dürfen keine Mastzellen gefunden werden.
Weiter muss mindestens eines der folgenden sechs C-Findings
erfüllt sein:
1.) Zytopenie: Hb < 10g/dl; Thrombozyten <
100.000/μl; Anzahl der neutrophilen
Granulozyten < 1.000/μl
2.) Eine vergrößerte Leber mit
beeinträchtigter Leberfunktion (Aszites –
Bauchwasser).
3.) Eine vergrößerte Milz mit
eingeschränkter Funktion.
4.) Malabsorption (gestörte Aufnahme von Nährstoffen)
mit Gewichtsverlust
auf
Grund der Mastzellinfiltration des Magen-Darm-Traktes.
5.) Skelettbeteilligung mit großen Osteolysen
(Auflösung und Abbau der
Knochensubstanz an einzelnen Stellen) und/oder
pathologischen Brüchen
auf Grund von Osteoporose (generalisierter Knochenschwund).
6.) Andere Innere Organe, die auf Grund von Mastzellinfiltration so
betroffen sind,
dass eine Beeinträchtigung der
Organfunktion hervorgerufen
wird.
Diese Patienten haben für gewöhnlich keine
Hautbeteiligung.
Die Prognose ist ungünstig.
•
Mastzellleukämie (MCL)
Diese Patienten erfüllen die Diagnosekriterien der
systemischen Mastozytose (Siehe oben).
Die C-Findings werden
praktisch immer erfüllt.
Die Mastzellanzahl im Ausstrich des Knochenmarkaspirats ist >
20%.
Im zirkulierenden Blut sind oft zirkulierende Mastzellen zu finden,
deren Form und Zellkerne maligne Züge tragen.
Diese Patienten erfüllen die Kriterien einer begleitenden
Bluterkrankung nicht.
Diese Patienten haben niemals eine UP-artige Hautbeteiligung.
Die Prognose ist schlecht.
•
Mastzellsarkom
Diese Patienten erfüllen die Diagnose Kriterien (Siehe oben)
der
systemischen Mastozytose NICHT.
Es handelt sich um einen unifokalen, soliden Mastzelltumor.
Der Tumor besteht aus stark atypischen, malignen Mastzellen.
Bisher sind nur drei Fälle mit Mastzellsarkom bekannt. Der
Tumor befand sich innerhalb des Schädels, im Larynx (Kehlkopf)
und Kolon (Dickdarm).
Diese Patienten haben keine Hautbeteiligung.
Die Prognose ist schlecht.
•
Extrakutanes Mastozytom
Diese Patienten erfüllen die Diagnose Kriterien (Siehe oben)
der
systemischen Mastozytose NICHT.
Hier handelt es sich um einen sehr seltenen, gutartigen, unifokalen
Mastzelltumor, der sich außerhalb der Haut
(v. a. in der Lunge) befindet, und der kein aggressives Wachstum zeigt.
Diese Patienten haben keine Hautbeteiligung.
Die Prognose ist gut, bisher wurde kein Fortschreiten der Erkrankung
beobachtet.
Literatur
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