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Diagnose |
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Andrea
König
Diagnose Kriterien
der kutanen Mastozytose
1. sichtbare typische Hautveränderungen
2. positive Hautbiopsie mit Mastzellinfiltraten; evtl. mit Nachweis
einer KIT Mutation im Kodon 816
Bei Kindern entscheidet der Dermatologe, ob die Notwendigkeit
einer Hautbiopsie besteht. In der
Regel überprüfen die Dermatologen auch
das Darierzeichen. Wird der Tryptasewert kontrolliert, so liegt er
fast immer unter 20 ng/ml und befindet sich damit im Normbereich. Die
Ausdehnung des Hautbefundes wird durch eine Photodokumentation
festgehalten.
Diagnose
Kriterien der systemischen Mastozytose
Allgemeines
Für die Diagnose einer systemischen Mastozytose werden
Biopsien aus dem Knochenmark oder aus anderen extra kutanen Organen
entnommen. Wobei das Knochenmark im Fall der systemischen
Mastozytose in nahezu 100% der Fälle betroffen ist.
Kinder sollten unabhängig vom Alter dann eine
Knochenmarksbiopsie erhalten, wenn ihr Tryptasewert > 100ng/ml
ist, oder wenn Anzeichen einer systemischen Mastozytose bestehen. Bei
Erwachsenen sollte immer eine Knochenmarksbiopsie vorgenommen werden,
auch dann, wenn der Tryptasewert < 20ng/ml ist.
Für die Untersuchung des Knochenmarks, werden eine
Knochenstanze und ein Aspirat (Blut) entnommen. Die eigentliche
Diagnostik der systemischen Mastozytose erfolgt durch die Knochenstanze
(siehe unten: Haupt- und Nebenkriterien). Die Entnahme des Aspirats
ergibt zusätzliche Informationen.
Der Inhalt
Ihres Befundes
Mastzellen sind nur schwer in den Biopsien auszumachen, um die
Untersuchung der Biopsien auf Mastzellen vornehmen zu können,
müssen diese darum erst einmal mit Hilfe von
Färbungen dargestellt werden. Hierzu sollten Sie folgende Färbe-Methoden
in Ihrem Befund wieder finden:
Giemsa- oder
Toluidinblau-Färbung
Anti-Tryptase-Antikörper
Antikörper
gegen CD117 und CD25
Nach wie vor wird die Giemsa- oder Toluidinblau-Färbung
verwandt, doch da bei beiden Färbungen immer wieder Mastzellen
übersehen werden, wird zusätzlich die
Färbung mit Anti-Tryptase-Antikörpern vorgenommen.
Mit Hilfe dieser Methode werden die Mastzellen anhand der Tryptase, die
sie in ihrem Inneren speichern, sichtbar gemacht. Eine weitere Methode,
Mastzellen sicher darzustellen, ist der Einsatz von
Antikörpern gegen CD117. CD117 ist ein anderer Begriff
für KIT, ein Rezeptor, der sich auf der
Mastzelloberfläche befindet (Siehe: Begriffsdefinition). Das
heißt, mit dieser Färbung wird KIT und damit die
Mastzelle dargestellt. Sollten die Mastzellen ihre Tryptase
ausgeschüttet haben, könnten sie mit Hilfe von
Anti-Tryptase-Antikörpern nicht mehr dargestellt werden, wohl
aber mit den Antikörpern gegen CD117 (KIT). Darüber
hinaus helfen die Antikörper gegen CD117 bei der
Unterscheidung zwischen Mastzellen und Basophilen, die ebenfalls zum
Abwehrsystem gehören. Eine Verwechslung beider Zelltypen
könnte stattfinden, da beide in ihrem Inneren Tryptase
speichern. Die Darstellung von CD25 auf der Mastzelloberfläche
gehört zu den Färbe-Methoden, sowie zu den
Nebenkriterien der Diagnostik (Siehe unten: WHO-Richtlinien). Den
Pathologen wird empfohlen, all diese Darstellungstechniken bei der
Suche nach Mastzellen anzuwenden.
Knochenmarksbiopsie, Toluidinblaufärbung,
atypische Mastzellen um ein Blutgefäß. (1)
Ausstrich des Knochenmarkaspirats, Giemsafärbung,
Mastozytose. (2)
Knochenmarksbiopsie, Tryptasefärbung,
großes fokales Mastellzell-Inflitrat, (unser Logo). (3)
Knochenmarksbiopsie, CD117 (KIT) Färbung,
diffuse Mastzellinfiltration. (1)
Weiter sollte Ihr Befund folgende Kriterien (WHO-Richtlinien
für Mastozytose) aufweisen:
Eine systemische Mastozytose ist dann diagnostiziert, wenn das
Hauptkriterium und eines der Nebenkriterien erfüllt werden.
Oder wenn stattdessen nur drei der Nebenkriterien vorhanden sind (Die
Kriterien gelten sowohl für Biopsien des Knochenmarks als auch
für Biopsien extra kutaner Organe.):
Hauptkriterium
Das Vorhandensein vieler dichter
Mastzellinfiltrate (> 15
Mastzellen)
Nebenkriterium
1. Mehr als 25% der Mastzellen haben eine atypische Form:
spindel- oder
ovalförmig (Normalerweise sind Mastzellen rund.)
2. Auffinden der KIT Mutation im Codon 816.
3, CD2 und/oder CD25 werden auf derMastzelloberfläche
dargestellt.
4. Tryptase > 20 ng/ml. |
Achtung: Die
Biopsien werden gerne falsch untersucht!
Nach wie vor werden die Biopsien falsch – nämlich
gar nicht - auf Mastzellen untersucht. Dies erkennen Sie bereits daran,
dass keine der oben genannten Färbungen angewandt wurde, mit
denen die Mastzellen hätten gesehen werden können.
Schnell lautet dann die fehlgeleitete Diagnose, die Biopsie
würde keine Mastzellen enthalten.
Die weiteren Fehler liegen in der Regel darin, dass nicht nach den
Nebenkriterien gefahndet wurde. Hier besteht ebenso die
Möglichkeit, dass Sie fälschlicherweise einen
negativen Befund erhalten haben.
Sollten die genannten Kriterien nicht eingehalten worden sein, dann
haben Sie die Möglichkeit Ihre Biopsien beim weltweit führenden Histopathologen
für Mastozytose,
bei Herrn Prof.
Dr. med. Hans-Peter Horny, auf Mastozytose nachuntersuchen zu
lassen. Er stellt die morphologische Diagnose der Mastozytose samt
ihres Subtyps und schickt die Biopsien im Anschluss zu PD Dr. med. Karl
Sotlar, der die molekularbiologische Untersuchung, sprich die
Mutationsanalyse, vornimmt. Mit diesem Versand haben Sie nichts zu tun, er erfolgt zwischen den beiden Ärzten.
Versandanleitung:
1. Zunächst müssen Sie sich mit der Pathologie, in
der Ihre Biopsien untersucht wurden, in Verbindung setzen und den
Versand der Gewebeblöcke bzw.
Paraffinblöcke(!!!) (das sind Ihre Biopsien) zu
Prof. Dr. med. Hans-Peter Horny veranlassen. Auf
Wunsch der Labore sollte dies in der Regel schriftlich, das
heißt per Brief oder Fax, erfolgen. Auf diesem
Schriftstück sollten sie dem Labor die Zieladresse, sowie den
Grund für den Versand (nämlich: Untersuchung auf
Mastzellen) nennen.
2. Gleichzeitig sollten Sie nicht vergessen Herrn
Prof. Dr. Hans-Peter Horny, möglichst per Brief,
über die bevorstehende Ankunft Ihrer Gewebeblöcke zu
unterrichten und überdies den Grund für Ihre
gewünschte Zweitdiagnostik nennen (nämlich:
Untersuchung der Biopsien auf Mastozytose gemäß den
WHO-Richtlinien), damit er weiß, was mit Ihren Biopsien
geschehen soll. Legen Sie diesem Brief bitte einen
Überweisungsschein bei, damit die Zweit-Untersuchung
abgerechnet werden kann. (Angaben auf dem Überweisungsschein:
für „Pathologie“, wegen
„Mastozytose“)
Prof. Dr. med Hans-Peter Horny
Klinikum Ansbach Institut für
Pathologie
Escherichstraße 6
91522 Ansbach
Tel.: 0981/48883-0
e-mail: HORNY (AT) PATHOLOGIE-ANSBACH.COM
Weitere
Untersuchungen
• Blutuntersuchungen: Tryptase, Blutbild, Routinelabor,
Leberwerte,
alkalische Phosphatase, LDH.
• 24 Stunden Sammelurinuntersuchungen: Histaminmetabolite,
Prostaglandine.
• Patienten mit systemischer Mastozytose wird
regelmäßig eine Ultraschall-
untersuchung des Bauchraumes empfohlen. Dabei wird
insbesondere
nach einer
möglichen Milz- oder Lebervergrößerung
sowie nach vergrößerten
Lymphknoten geschaut.
• Knochendichtemessung mittels DEXA, um Osteoporose
auszuschließen.
(Bei Unauffälligkeit: Wiederholung alle 4
- 5 Jahre
Bei Auffälligkeit:
Wiederholung einmal pro Jahr)
Die
folgenden Untersuchungen gehören nicht mehr zu den
Routineuntersuchungen, sie werden von Ihrem Arzt je nach Beschwerden
veranlasst:
• CT des Brustraumes, um dort vergrößerte
Lymphknoten festzustellen.
• Röntgen des Skeletts, um Osteoporose, Osteosklerose
oder Osteolyse auszuschließen.
• Je nach Symptomatik kann eine Magen-Darm-Spiegelung
erfolgen, um eine
Mastzellinfiltration sowie um
möglicherweise
vorhandene Magen oder
Dünndarmgeschwüre
auszuschließen.
ACHTUNG:
Weisen Sie den untersuchenden Arzt darauf hin, dass in JEDEM FALL
Biopsien entnommen werden, auch dann, wenn er keinerlei
Auffälligkeiten in Ihrem Magen-Darm-Trakt sieht! Denn
Mastzellansammlungen können dort nicht, wie etwa an der Haut,
gesehen werden. Stattdessen werden diese erst bei der Untersuchung
durch den Pathologen entdeckt. Und dazu ist die Entnahme von Biopsien
erforderlich!
• Biopsien der Leber erfolgen nur bei einem aggressiven
Fortschreiten der Erkrankung,
nicht dagegen bei einer indolenten
systemischen Mastozytose.
Ich danke Herrn Prof. Dr. med. H-P Horny,
Pathologe des Klinikums Ansbach sowie PD Dr. Karl Sotlar, Pathologe an
der Universität Tübingen für die Durchsicht
dieses Artikels!
Literatur
Valent, P; Horny, HP; Escribano, L; Longley, BJ; Li, CY; Schwartz, LB;
Marone, G; Nunez, R; Akin, C; Sotlar, K; Sperr, WR; Wolff, K; Brunning
RD; Parwaresch, RM; Austen, KF; Lennert, K; Metcalfe, DD; Vardiman, JW;
Bennett, JM: Diagnostic criteria and classification of mastocytosis. A
consensus proposal, in: Leukemia Research. 2001 Jul; 25 (7), S. 603
– 626.
Valent, P; Akin, C; Sperr, W; Horny, HP; Arock, M; Lechner, K; Bennett,
JM; Metcalfe, D: Review. Diagnosis And Treatment Of Systemic
Mastocytosis. State of the Art, in: British Journal of Haematology.
2003, 122, S. 695 – 717.
Valent, P; Akin, C; Escribano, L; Födinger, M; Hartmann, K;
Brockow, K; Castells, M; Sperr, WR; Kluin-Nelemans, HC; Hamdy, NA;
Lortholary, O; Robyn, J; van Doormall, J; Sotlar, K; Hauswirth, AW;
Arock, M; Hermine, O; Hellmann, A; Triggiani, M; Niedoszytko, M;
Schwartz, LB; Orfao, A; Horny, HP; Metcalfe, DD: Standards and
standardization in mastocytosis. Consensus Statements on Diagnostics,
Treatment Recommendations and Response Criteria, in: Eur J Clin Invest.
2007 Jun; 37 (6), S. 435 – 53.
Bilder
(1) Diese Bilder wurden mit Erlaubnis von Elsevier copyright 2006 der
folgenden Publikation entnommen:
Li CY: Diagnosis of mastocytosis. Value of cytochemistry and
immunohistochemistry, in: Leukemia Research 2001 Jul; 25 (7), S. 538.
(2) Dieses Bild wurden mit der Erlaubnis von Elsevier copyright 2006
der folgenden Publikation entnommen:
Akin C, Scott LM, Metcalfe DD: Slowly progressive systemic mastocytosis
with high mast-cell burden and no evidence of a non-mast-cell
hematologic disorder. An example of a smoldering case? In: Leukemia
Research 2001 Jul; 25 (7), S. 637.
(3) Dieses Bild wurde von Herrn Prof. Horny zur
Verfügung
gestellt!
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